국민건강보험공단에서는 진료비 부담이 높은 중증질환 진료비 경감을 위해
중증질환 산정특례제도를 운영하고 있다.
중증질환 진료비 부담을덜어주는 방법을 알아보았습니다.
중증질환 산정특례 제도란?
중증질환은 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구됩니다.
이를 해결하기 위해 진료시 건강보험 본인부담률을 경감시켜주는 제도입니다.
질환별 산정특례경감 혜택을 알아 보겠습니다.
암은 본인부담률 5%, 적용기간 5년입니다.
희귀질환은 본인부담률 10%, 적용기간 5년입니다.
중증난치질환은 본인부담률 10%, 적용기간 5년입니다.
중증치매는 본인부담률 10%, 적용기간 5년(V810 연간 60일)입니다.
결핵은 본인부담률 0%, 적용기간은 결핵 치료기간 모두 해당합니다.
잠복결핵은 본인부담률 0%, 적용기간 1년이며, 6개월 연장 가능합니다.
중증화상은 본인부담률 5%, 적용기간 1년입니다.
뇌혈관질환은 본인부담률 5%, 적용기간 최대 30일(입원)입니다.
심장질환은 본인부담률 5%, 적용기간 최대 30일(복잡선천성 심기형 및 심장이식 60일)입니다.
중증외상은 본인부담률 5%, 적용기간 최대 30일(입원)입니다.
뇌혈관질한, 심장질환, 중증외상은 산정특례 등록을 별로로 하지 않고 상황 발생시 특례를 적용합니다.
산정특례 적용범위와 산정특례 적용시작일
-산정특례 등록 질환진료시 적용을 받습니다.
등록질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증 진료까지 가능합니다.
산정특례 상병과 관련 없는 타상병(기왕증 포함)은 진료 시 산정특례 적용이 불가합니다.
-요양급여비용 일부를 바담하는 항목만 해당합니다.
100분의 100 전액 본인부담, 선별급여, 예비급여, 비급여 항목 등 제외합니다.
-외래 또는 입원진료를 말합니다.
산정특례 적용은 확진일부터 30일 이내 신청하면, 확진일부터 적용합니다.
확진일부터 30일 경과후 신청하면 신청일부터 적용합니다.
진단 확진 이전에 발생한 검사 및 진료비는 산정특례 적용 제외 대상입니다.
산정특례 신청 절차 및 등록 확인
step1: 산정특례 질환으로 진단 확진(의료기관 방문)을 받아야 합니다.
각 상병별 등록기준에 따른 필수 검사 진행 필요
step2: 산정특례 등록신청서 작성 및 접수
발급 받은 산정특례신청서에 등록대상자 서명 후 요양기관 또는 공단에 제출
step3: 등록결과 통보(e-mail, 알림톡)
step4: 진료시 특례 적용
산정특례 등록내역은 국민건강보험공단 지사를 방문하면 가능합니다
공단 홈페이지 및 모바일 앱(The 건강보험)에 본인인증 가입하면 조회가 가능.
홈페이지: 민원여기요-개인민원-보험급여-산정특례등록내역조회
모바일앱(The건강보험): 전체매뉴-민원여기요-조회-산정특례등록내역
산정특례 재등록 신청 및 절차
암의 경우 재등록은 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암 발견
또는 추가로 재발이 확인되는 경우 재등록이 가능합니다.
수술,항암치료 중이거나 항암제를 계속 투여중인 경우도 재등록
희귀질환 및 중증난치질환도 재등록가능합니다.
특례기간 종료시점에 질환의 잔존이 확인되는 경우입니다.
또는 해당 질환을 계속 치료중인 경우에도 가능합니다.
특례기간 종료시점에 치매 임상소견을 보인 경우 재등록이 가능합니다.
CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하의 겸사결과를 보이는 중증치매 질환자
신청은 특례기간 종료 3개월 전부터 종료일까지 신청
산정특례 등록기준을 충족한 경우 재등록 가능합니다.
신규 등록절차와 동일하 ㄴ방법으로 등록신청서 접수.
공단 지사 방문, 우편, 팩스, 요양기관 신청 대행
중증질환 신정특례 제도 확대
다낭성 신장, 보통 염색체 우성 등 42개 신규 휘귀질환 산정특례 적용(2023. 1. 1)
만성신부전증 인공신장투석환자 산정특례 적용 범위 확대(2023. 1. 1)
인공신장 투석 실시 당일 외래 진료, 해당 시술 관련 입원치료
또는인공신장투석을 위한 혈관 시술.수출 관련 진료 모두 해당
소아중증 아토피성 피부염 환자 산정특례 등록기준 완화(2023.4. 1)
산정특례 중증난치질환 중 중증아토피성피부염의 소아 검사기준 완화
대리인 등록신청 가능한가요?
산정특례 등록신청 시 본인 서명이 필수로 요구됩니다.
다만, 미성년 또는 중증 정신질환자 등은 법정대리인 신청이 가능합니다.
확진일 이전 검사비용도 적용되나요?
산정특례제도는진단확진일이후 발생하는 진료비 경감 목적의 제도입니다.
진단 확진 이전 발생한 검사 및 진료비는 적용이 불가합니다.
